《2小时得释放》第七章 习惯-个人背景问卷(2)——Charles H. Kraft(查尔斯·H·柯瑞福)

(音频在最下方)

个人背景问卷

       我会请我的受辅者填写以下问卷,这份问卷我已使用多年,随着我的服事的发展修订过几次。

       这个服事称为祷告服事。它是一种牧养性咨询,而非专业咨询。我是一位被按立的牧师,我没有专业咨询师的证照。惟有你选择要和我合作,我才会服事你

       神和我同工,藉着我帮助人们脱离属灵、情感、甚至身体的问题获得自由。因此,我的期望是祂会透过我们在一起的时间帮助你,但是我不能控制神,或保证祂会怎么做。我惟一能向你保证的,是为着你的益处和神的荣耀之故,我会竭尽所能与神同工

       在这类服事的过程中,通常会出现的是神在每个阶段里迸发一股朝向完全的力量。有时,为了保有当事人和神所渴望的全然自由,会需要额外的努力。而寻求专业咨询师的协助,对当事人是可考虑的方式。尤其是处理不良习惯方面,我强烈建议当事人找专业咨询师。当事人若能积极追求灵修生活,例如参加教会聚会、祷告、读经和敬拜,是非常明智的做法

我承诺,所有你对我分享的内容都不会外泄。但是,依法我有责任向相关单位报告以下两种事情:

一,任何对他人或对当事人自己有害、有危险或犯罪之事情。

二,任何对儿童或老人的虐待或疏忽照顾之事情。

一旦发现需要向相关单位报告之情事,必定事先告知。为了提供适当的合法保护,我请每个人在此豁免书上签名。

       若这个服事没有达到我的期待或导致任何属灵、情感或身体的官能障碍,我在此免除柯瑞福博士的一切责任。

________          ________

受辅者签名                     日期

________          ________

柯瑞福签名                     日期

个人背景问卷 

姓名:________  

地址:________  

电话:________   职业:  ________

性别:__    年龄:___     最高学历:___

你有___    个哥哥___个姊姊。

你有____个弟弟___    个妹妹。

  • 你是领养的吗?□是 □不是
  • 你不是由父母养育,而是别人养育的吗?□是 □不是

若是,请说明:

________________________

  • 你的父母当初要你吗?

________________________

  • 你在母腹时,他们可能常吵架吗?

________________________

  • 在你人生初期的十二年,家庭是否给你安全和美满的感觉?

________________________

  • 家人如何使用权柄?父母中由谁掌权?他/她如何掌权?

________________________

  • 父母之间和对你如何表达爱与关怀?

________________________

婚姻资料

婚姻状况:    _____

若已婚,配偶姓名:  _____

配偶年龄:_____  职业:_____

最高学历:_____

结婚日期:_____

结婚时的年龄:丈夫_____      妻子_____     

  • 是否分居过?□是 □否

若有,何时?_____   为期多久?    _____

  • 你们之中,是否有谁提过要离婚?口是 口否

若有,何时?_____   谁?  _____

  • 你的配偶愿意来接受咨询吗?口愿意 口不愿意 口不确定
  • 有关之前的婚姻,请简单提供以下资料:

儿女的资科

  • 你流产过吗?□有 □没有
  • 堕胎过吗?□有 □没有

父母关系

  • 你父亲健在吗?□是 □否
  • 你母亲健在吗?□是 □否
  • 你父母之间仍有婚姻关系吗?□是 □否
  • 你知道你家人或祖父母的家庭中,是否发生过任何淫乱或乱伦?□是 □否

若有,请说明:

________________________

  • 依你所知,你父母、祖父母或曾祖父母,是否曾参与过任何异端邪术或非基督教的宗教?□是 □否
  • 请概要说明你父母的基督教信仰经历(例如,他们是否承认他们是基督徒?若是,他们是否活出基督徒的生命?)

________________________

家庭健康状况 

家人是否有任何上瘾习惯?(例如,酗酒,吸毒,赌博,失调的饮食习惯等)

________________________

  • 家人是否曾有精神或情感的病史?

________________________

  • 是否有以下病史?

□结核病 □心脏病 □糖尿病 □癌症 □口溃疡 □腺体问题 □癫痫 □其他:  

  • 描述你家人对以下事物的关心程度:

饮食___    运动___    休息___

品格状况

请根据你生活中最早的18年,家庭成员对以下事务的态度、家庭气氛评分:

 

        过度宽容   宽容   尚可   严格   过度严格

 

衣着       5       4      3      2      1

性         5       4      3      2      1

约会       5       4      3      2      1

电影       5       4      3      2      1

音乐       5       4      3      2      1

阅读       5       4      3      2      1

喝酒       5       4      3      2      1

吸烟       5       4      3      2      1

教会聚会   5       4      3      2      1

个人资料 

  • 你是否接受心理治疗、辅导咨询或祷告服事?□是 □否

若有,哪一种?______     何时?______

结果如何?    _________________

  • 哪些是最符合你目前状况的描述:

□活跃       □紧张      □情绪化      □平静

□有企图心   □努力工作  □经常忧虑    □严肃

□自信       □没耐性    □容易兴奋    □随和

□坚持       □冲动      □有想象力    □害羞

□内向       □温厚      □可爱        □领袖

□外向       □沉静      □强硬        □柔顺

□敏感       □忸怩      □寂寞

健康状况

身体

  • 你的健康状况:口非常好 □良好 □普通 □衰退 □不佳
  • 写出所有目前或过去罹患的疾病,伤害或身体障碍:

最近一次全身检查日期:____ 结果:______

目前是否服用任何药物?口是 □否

若有,什么药物? ______________

  • 你是否曾经不是为了治疗目的而使用药物?口是 口否

若有,什么药物?_______________

  • 请描述你的饮食习惯(例如,你是垃圾食物狂或健康食品狂?饮食习惯规律或很不规律?饮食均衡吗?):

________________________

  • 是否对某些食物特别上瘾或有难以控制的食欲(任何食物、甜食、药物、酒精、性等)?□是 □否

若是,什么东西?_________________

精神/情感

  • 你的情感是否曾经严重崩溃?□是 □否

若有,请说明:__________________

  • 以下的乐观/悲观评量表,你对自己的评分是?

事件:悲观5     4     3      2      1   乐观

(例如,发生事情时,会倾向认为是好事/坏事)

人:悲观  5     4     3      2      1   乐观

(例如,认为人性本善/本恶)

  • 你是否害怕(或曾害怕)你可能会崩溃?□是 □否

若是,请说明:__________________

  • 你是否曾经遭到逮捕?□是 口否

若有,为什么?_________________

  • 你每周花多少时间看电视?  ___________
  • 你每周花多少时间看书?哪些书?_________
  • 花多少时间听音乐?哪种音乐?__________
  • 你在情感上对神诚实吗?□是 □否

请说明:____________________

  • 以下最符合你处理正面与负面情感的方式是哪些?

□随时能表达所有情感        □能表达部分情感

□承认它们存在,但有所保留      □倾向压抑我的情感

□不表达我的感觉是最安全的

□因为我不相信我的感觉,所以偏向不理会

□因为处理某些情感会太痛苦,所以刻意或潜意识下拒绝承认它们。

以下列表,选择并说明符合你的问题:

□羞愧       □憎恨       □惧怕     □不完全

□罪恶感     □自我憎恨   □担忧     □没价值

□受骗       □拒绝       □焦虑     □缺乏安全感

□愤怒       □拒绝自我   □慌张     □自卑

□苦毒       □遗弃       □怀疑     □欲念

□怨恨       □漠视       □幻想     □多疑

□ 忧愁      □死亡期许   □色情     □骄傲

□寂寞       □自杀念头   □悖逆     □着迷

□头痛       □亵渎念头   □强迫行为

□其它:______________

宗教背景 

  • 目前参加哪间教会?___________     
  • 主任牧师姓名?____         
  • 聚会次数(次/每月):1/2/3/4/5/6/7/8/9/10+
  • 是否已受洗?□是 □否
  • (若已婚)配偶的宗教背景:___________
  • 你是否确定自己死后会去天国?□是 □否
  • 你对上一题的答案,有何依据?_________
  • 你对你的救可是否有所存疑?□是 □否
  • 你的读经时间?□从不读 □偶尔 □经常
  • 你花多少时间祷告?你觉得祷告很难吗?你如何祷告?请说明:__________________
  • 你是否有固定亲近神的时间?□是 □否
  • 你是否有固定的家庭灵修时间?□是 □否
  • 当你参加基督徒的聚会时会有邪念、妒忌或其他精神方面的骚扰吗?

若有,请说明:_________________

  • 请说明你的信仰生活里,最近发生的一些变化:

_______________________

  • 你是否曾参加心灵学或形而上学的课程,加入过任何异端邪术组织,或阅读相关书籍?若有,请说明:

_______________________

  • 是否曾在心思里听到声音?若有,请说明:

_______________________

请描述你曾经有过的任何不寻常经历:

_______________________

你接触过以下任何异教或宗教吗?若有,请说明:

异端邪术            异教            其它宗教

□星体投射       □基督教科学    □禅宗

□占卜板         □一贯道       □印度教克瑞须那派

□举桌           □山达基教      □印度教巴哈洗派

□出神状态说话   □地方教会      □炼金术

□自书动作       □国际之路      □心智科学

□邪灵梦         □统一教       □西瓦心灵术

□通灵术         □神一位论      □艾克那教

□天眼通         □耶和华见证人  □埃哈德研习会

□算命           □神儿女       □超自然冥想

□塔罗牌         □摩门教       □伊斯兰教

□磁性医治       □共济会/东方之星   □黑色回教徒

□看手相         □新世纪       □印度教

□血盟           □神全球教会    □占卜杖或占卜钟摆  

□星相学         □瑜伽         □黑色或白色巫术

□降神会         □业余催眠      □找通灵师

□神智学         □类似地窖与龙的游戏

□其它:____

拦阻自由的障碍

谎言与真理(研读约翰一书一章5节〜二章2节)

  • 你是否察觉自己长久相信任何有关人生、你自己或其他人事物的谎言呢?□是 □否
  • 你是否察觉有以下任何自欺状况?

□不承认现实状况 □用幻想逃避 □试图把自己当成别人□被动的情感 口想要退回到初期的生命

□对比你柔弱的人发泄情绪,而非那些伤害你的人

  • 你面对下列情形时,是否会有防卫心态吗?
  • 为了掩饰你的弱点,所以在优点上加倍表现?□是 □否
  • 把自己的问题怪罪别人?□是 □否
  • 找出合理借口来证明自己?□是 □否

苦毒与饶恕(研读以弗所书四章31〜32节)

  • 求神让你记起你所有人际关系中,对哪些人怀有怨恨或苦毒(包括对神),并写下来。

_______________________

  • 求神向你显明每一位需要饶恕你的人,并写下来。

_______________________

悖逆与顺从(研读罗马书十三章1~5节)

  • 从以下状况检查自己是否悖逆,留意每一段经文都是对顺服的祝福(具体经文见最后)。

1.国家政府(参考提摩太前书二章1〜3节;彼得前书二章13〜17节)

2.父母(参考以弗所书六章1〜3节)

3.丈夫(参考彼得前书三章1〜6节)

4.雇主(参考以弗所书六章5〜8节;彼得前书二章18〜21节)

5.教会领袖(参考希伯来书十三章17节)

  • 把你对每个状况所察验到的想法写下来:

_______________________

骄傲与谦卑(研读雅各书四章6〜10节)

  • 察验你是否有意或无意识地寻求个人的心意,而非神的心意。写下有关这方面你察验出的事情。

_______________________

捆绑与自由(研读加拉太书五章1节)

  • 按照以下几段经文察验自己(具体经文见最后):

1.罗马书一章24至31节

2.哥林多前书六章9至11节

3.加拉太书五章19至21节

4.启示录二十一章8节,二十二章15节

  • 写下有关这些经文,你对自己察验出的部分:

_______________________

四个重要问题 

  • 你如何形容你的问题?

_______________________

  • 你对这些问题采取过哪些解决方式?

_______________________

  • 你对我们的服事有什么期待?

_______________________

  • 还有什么资料是需要告诉我们的?

____________________

经文:

提摩太前书2:1-3 我劝你第一要为万人恳求祷告,代求,祝谢。为君王和一切在位的也该如此。使我们可以敬虔端正,平安无事的度日。这是好的,在神我们救主面前可蒙悦纳。

彼得前书2:13-17 你们为主的缘故,要顺服人的一切制度,或是在上的君王,或是君王所派罚恶赏善的臣宰。因为神的旨意原是要你们行善,可以堵住那糊涂无知人的口。你们虽是自由的,却不可借着自由遮盖恶毒(或作阴毒),总要作神的仆人。务要尊敬众人。亲爱教中的弟兄。敬畏神。尊敬君王。

以弗所书6:1-3 你们作儿女的,要在主里听从父母,这是理所当然的。要孝敬父母,使你得福,在世长寿。这是第一条带应许的诫命。你们作父亲的,不要惹儿女的气,只要照着主的教训和警戒,养育他们。

彼得前书3:1-6 你们作妻子的,要顺服自己的丈夫。这样,若有不信从道理的丈夫,他们虽然不听道,也可以因妻子的品行被感化过来。这正是因看见你们有贞洁的品行,和敬畏的心。你们不要以外面的辫头发,戴金饰,穿美衣,为妆饰,只要以里面存着长久温柔安静的心为妆饰。这在神面前是极宝贵的。因为古时仰赖神的圣洁妇人,正是以此为妆饰,顺服自己的丈夫。就如撒拉听从亚伯拉罕,称他为主。你们若行善,不因恐吓而害怕,便是撒拉的女儿了。

以弗所书6:5-8 你们作仆人的,要惧怕战兢,用诚实的心听从你们肉身的主人,好像听从基督一般。不要只在眼前事奉,像是讨人喜欢的,要像基督的仆人,从心里遵行神的旨意。甘心事奉,好像服事主,不像服事人。因为晓得各人所行的善事,不论是为奴的,是自主的,都必按所行的得主的赏赐

彼得前书2:18-21 你们作仆人的,凡事要存敬畏的心顺服主人。不但顺服那善良温和的,就是那乖僻的也要顺服。倘若人为叫良心对得住神,就忍受冤屈的苦楚,这是可喜爱的。你们若因犯罪受责打,能忍耐,有什么可夸的呢?但你们若因行善受苦,能忍耐,这在神看是可喜爱的。你们蒙召原是为此。因基督也为你们受过苦,给你们留下榜样,叫你们跟随他的脚踪行。

希伯来书13:17 你们要依从那些引导你们的,且要顺服。因他们为你们的灵魂时刻儆醒,好像那将来交账的人。你们要使他们交的时候有快乐,不至忧愁。若忧愁就与你们无益了。

罗马书1:24-31 所以神任凭他们,逞着心里的情欲行污秽的事,以致彼此玷辱自己的身体。他们将神的真实变为虚谎,去敬拜事奉受造之物,不敬奉那造物的主。主乃是可称颂的,直到永远。阿们。因此神任凭他们放纵可羞耻的情欲。他们的女人,把顺性的用处,变为逆性的用处。男人也是如此,弃了女人顺性的用处,欲火攻心,彼此贪恋,男和男行可羞耻的事,就在自己身上受这妄为当得的报应。他们既然故意不认识神,神就任凭他们存邪僻的心行那些不合理的事,装满了各样不义,邪恶,贪婪,恶毒(或作阴毒)。满心是嫉妒,凶杀,争竞,诡诈,毒恨。又是谗毁的,背后说人的,怨恨神的(或作被神所憎恶的),侮慢人的,狂傲的,自夸的,捏造恶事的,违背父母的,无知的,背约的,无亲情的,不怜悯人的。

哥林多前书6:9-11 你们岂不知不义的人不能承受神的国吗?不要自欺。无论是淫乱的,拜偶像的,奸淫的,作娈童的,亲男色的,偷窃的,贪婪的,醉酒的,辱骂的,勒索的,都不能承受神的国。你们中间也有人从前是这样。但如今你们奉主耶稣基督的名,并借着我们神的灵,已经洗净,成圣称义了。

加拉太书5:19-21 情欲的事,都是显而易见的。就如奸淫,污秽,邪荡,拜偶像,邪术,仇恨,争竞,忌恨,恼怒,结党,纷争,异端,嫉妒,(有古卷在此有凶杀二字)醉酒,荒宴等类,我从前告诉你们,现在又告诉你们,行这样事的人,必不能承受神的国。

启示录21:8 惟有胆怯的,不信的,可憎的,杀人的,淫乱的,行邪术的,拜偶像的,和一切说谎话的,他们的分就在烧着硫磺的火湖里。这是第二次的死。

启示录22:15 城外有那些犬类,行邪术的,淫乱的,杀人的,拜偶像的,并一切喜好说谎言编造虚谎的。

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